Dizer que idosos pagam mais caro pelo convênio privado não seria uma novidade. Mas você sabe quais são as regras para o reajuste do plano de saúde por faixa etária? E mais: como saber se a operadora está cobrando um valor justo?
O artigo de hoje traz essas e outras informações. Fique conosco para conferir os detalhes!
Como o reajuste do plano de saúde é definido?
Existem dois fatores que incidem no valor das mensalidades de um plano de saúde: o custo assistencial e a idade do beneficiário.
O custo assistencial diz respeito às despesas da operadora. Afinal, cada atendimento pelo convênio envolve gastos, desde o uso de medicamentos até o salário dos profissionais envolvidos.
Só que os custos tendem a ficar mais caros ano após ano, devido à inflação. Por isso, o valor do plano privado recebe um reajuste anual, contabilizado a partir do aniversário do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula e fiscaliza essa atividade, estabelece um percentual máximo de reajuste para planos individuais e familiares. Já os contratos empresariais e coletivos seguem critérios próprios.
Quanto à idade do beneficiário, o reajuste do plano de saúde é automático assim que o cliente muda de faixa etária. Vamos dar mais detalhes a seguir.
Por que o plano de saúde é mais caro para idades avançadas?
Em geral, quanto mais velha é a pessoa, mais ela precisa de assistência médica. Ou seja: as idas ao consultório se tornam frequentes, elevando as despesas do plano de saúde.
Nesse cenário, seria justo que a cobrança da mensalidade fosse proporcional ao uso dos serviços, certo? Porém, no entendimento da ANS, isso criaria um desequilíbrio: pessoas jovens pagariam muito pouco e, as idosas, caro demais.
Por conta disso, os convênios seguem um percentual de aumento a cada mudança de faixa etária do indivíduo. A ideia é diluir os custos entre todos os usuários, garantindo preços mais razoáveis no longo prazo.
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Faixas etárias determinadas pela ANS
Mas, afinal, quais são as faixas etárias que levam ao reajuste do plano de saúde? Bem, elas dependem da data em que você contratou o serviço.
Convênios assinados até 1º de janeiro de 1999 não estão amparados pela Lei Nº 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde. Nesse caso, vale apenas o que estiver determinado no contrato.
Para contratações entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, valem as regras da Consu 06/98, resolução do Conselho de Saúde Suplementar. Ela estabelece as seguintes faixas etárias:
- 0 a 17 anos;
- 18 a 29 anos;
- 30 a 39 anos;
- 40 a 49 anos;
- 50 a 59 anos;
- 60 a 69 anos;
- 70 anos ou mais.
O texto também determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) deverá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Além disso, beneficiários acima de 60 anos e que participem do plano de saúde há mais de 10 anos não podem sofrer variação por mudança de faixa etária.
Por fim, temos as regras atuais, definidas pela Resolução Normativa RN 63/2003, da ANS. Ela é válida para contratos a partir de 1º de janeiro de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso. São dez grupos etários:
- 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos;
- 59 anos ou mais.
A resolução estipula que o valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não deve ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Ainda, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Importante: em qualquer uma dessas situações, os percentuais de reajuste por faixa etária precisam estar descritos no contrato. Assim, vamos supor, uma pessoa de 30 anos consegue prever quanto pagará ao chegar ao grupo dos 59 ou mais.
O que diz a lei?
Até o momento, a divisão das faixas etárias não está oficializada em lei. Portanto, valem as determinações citadas anteriormente, de acordo com a data de contratação do plano de saúde.
Existe um projeto tramitando na Câmara dos Deputados para incorporar a atual resolução normativa da ANS à Lei dos Planos de Saúde. Se aprovado, o texto manterá os dez grupos de reajuste da mensalidade por faixa etária, conferindo status legal a essa regra. Isso trará mais segurança jurídica aos beneficiários de convênios privados.
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Quando o reajuste pode ser considerado abusivo?
Vale lembrar que, às vezes, o preço do plano de saúde sobe bastante de um mês para o outro. Mas nem sempre isso constitui prática abusiva.
Por exemplo, o reajuste anual para compensar os custos da operadora acontece no aniversário do contrato (isto é, no mês em que o serviço foi contratado originalmente). Já o reajuste por faixa etária ocorre no aniversário do consumidor, assim que ele completa a idade para a progressão.
No entanto, e se a mudança de faixa etária coincidir com o aniversário do plano? Então o beneficiário terá dois reajustes ao mesmo tempo. Já houve registro de fenômenos assim, inclusive com elevação de 75% no preço da mensalidade. (Acesse o link ao lado para conferir os detalhes na reportagem do UOL.)
Embora salgado, o novo valor se justifica, desde que a operadora cumpra sua parte. Segundo decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ) para o tema, o reajuste por faixa etária é autorizado quando:
- Está previsto no contrato;
- Segue as normas dos órgãos reguladores (no caso, a ANS);
- Não são aplicados percentuais “desarrazoados ou aleatórios”.
Desse modo, fica mais fácil identificar se o valor é abusivo. Caso a operadora aplique um reajuste muito acima do cálculo estabelecido pela ANS, ou se ela utilize faixas etárias além daquelas que apresentamos neste artigo, há motivo para reclamação. O mesmo vale para qualquer cobrança que não esteja determinada no contrato.
Em situações assim, procure o escritório Tomasi | Silva. Nossa equipe atende clientes de todo o Brasil, inclusive em casos de reajuste abusivo de mensalidade de plano de saúde ou revisão de contrato de seguro. Entre em contato conosco e veja como podemos ajudar.
No mais, esperamos que o conteúdo de hoje tenha sido útil. Aproveite e compartilhe com familiares, amigos ou quem mais tiver interesse!
