A longa fila de espera do SUS leva muitos brasileiros a contratarem assistência médica privada. Para você ter uma ideia, 48,5 milhões de cidadãos têm plano de saúde, segundo a agência reguladora do setor. Só que, embora popular, esse tipo de serviço gera muitas dúvidas em relação aos direitos dos consumidores.
É para sanar esses questionamentos que estamos aqui hoje. Fique conosco!
Os deveres do beneficiário num plano de saúde
Antes de falarmos em direitos, precisamos estabelecer quais são os deveres de quem contrata um convênio particular. Basicamente, cabe ao titular do contrato:
1. Pagar as mensalidades em dia
A Lei 9.656, que regulamenta a atividade de assistência privada à saúde, é categórica nesse aspecto. Segundo o texto, as operadoras podem cancelar o contrato de quem não paga as mensalidades. Bastam 60 dias de atraso não consecutivos no período de um ano. Ou seja: não adianta pular a prestação de março e pagar a de abril achando que vai ficar tudo bem.
Importante: a operadora precisa notificar o cliente, até o 50º dia da dívida, informando que existe um débito em aberto.
2. Falar a verdade
Ao contratar um plano de saúde, tanto o titular quanto seus dependentes devem informar se têm alguma lesão preexistente ou doença crônica. Esses dados interferem no cálculo do prazo de carência, isto é, o tempo de espera para poder acionar os serviços previstos na apólice.
Não adianta mentir. Havendo constatação de fraude ou má-fé do usuário, a empresa também pode rescindir o contrato.
Direitos do consumidor nos planos de saúde
Quando o consumidor cumpre os deveres, também deve exigir seus direitos relativos à contratação do plano de saúde. Aqui relacionamos os principais:
Cobertura dos serviços
O convênio privado tem a obrigação de oferecer uma cobertura mínima de serviços. Eles estão descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicação atualizada periodicamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão regulador e fiscalizador).
Vale lembrar que essa cobertura depende do tipo de plano de saúde. Os planos ambulatoriais preveem exames e consultas médicas, mas não pagam internação. Já os planos hospitalares cobrem as custas de internação, cirurgias e pós-operatório. Para atenção ao parto e cuidados com o recém-nascido, é preciso um plano hospitalar com obstetrícia.
Na dúvida, verifique o contrato. Os procedimentos estarão detalhados no documento.
Prazo de atendimento
Passado o período de carência, o beneficiário tem direito a acionar qualquer serviço previsto na contratação. No entanto, existem prazos para o atendimento – e eles podem variar conforme a complexidade do pedido.
Por exemplo, uma consulta com pediatra deve ser realizada em até 07 dias úteis. Já uma internação eletiva, para cirurgia que não é urgente, pode demorar até 21 dias.
Caso não haja médico ou estabelecimento credenciado disponível para aquele período, a operadora terá que oferecer uma alternativa em outro município. Os gastos com transporte ficam por conta do plano de saúde.
O site da ANS traz mais informações sobre os prazos máximos de atendimento. Acesse o link ao lado para conferir.
Atendimento irrestrito
Por fim, devemos lembrar que o consumidor tem direito a acionar o plano privado sempre que necessário, desde que tenha cumprido a carência exigida. A lei proíbe qualquer tipo de discriminação por idade ou condição física.
Também cabe dizer que a inadimplência não é justificativa para recusa ao atendimento. Se o atraso na quitação das mensalidades for inferior a 60 dias, o beneficiário ainda pode utilizar os serviços do plano de saúde.
Saiba mais: Quais doenças permitem a isenção do Imposto de Renda?
O que avaliar antes de contratar um plano de saúde
Para evitar contratempos com a operadora, a dica é pesquisar bastante. Abaixo, listamos alguns pontos de comparação entre os diferentes convênios privados. Observe:
- O Índice Geral de Reclamações, disponível no site da ANS;
- A segmentação, ou tipo de cobertura oferecida (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e referência, que é a mais completa);
- A abrangência geográfica, pois alguns planos atendem no Brasil inteiro, enquanto outros funcionam apenas na região onde o beneficiário mora;
- A qualidade da rede credenciada de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais particulares que atendem pelo plano;
- Os preços praticados, que mudam de acordo com a faixa etária (quanto mais velha a pessoa, mais caro fica o valor).
Note como alguns detalhes podem fazer bastante diferença na soma final. Para ilustrar, citamos a acomodação após uma intervenção cirúrgica. Quem escolhe ficar em quarto individual vai pagar mais no plano de saúde, mas terá privacidade numa eventual internação. A segunda alternativa é a enfermaria – mais barata, mas compartilhada com outros pacientes.
O mesmo vale para os demais fatores, como abrangência geográfica ou tipo de cobertura. Um serviço mais completo significa preço mais alto. Portanto, avalie bem quais são as necessidades de sua família, que é para fazer a escolha certa.
Esta cartilha do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) tem mais dicas. Clique no link para visualizar o conteúdo!
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Quando a operadora nega uma solicitação de atendimento, primeiro você deve procurar os canais oficiais de comunicação da empresa. Tente o telefone ou o chat no site oficial.
Se o problema persistir, recorra à ouvidoria de seu plano de saúde. A ANS disponibiliza uma ferramenta de busca para isso.
Nas situações em que nem mesmo a ouvidoria é capaz de resolver, cabe uma reclamação formal junto à própria agência reguladora. Entre na Central de Atendimento ao Consumidor ou ligue para o Disque ANS: 0800.701.9656. Lembre-se de guardar os números de protocolo das tentativas de comunicação anteriores para agilizar o processo.
Para reclamações que envolvam cobertura de procedimentos, o prazo de resposta é de 05 dias úteis. Para as demais situações, 10 dias.
Quando recorrer a uma reclamação judicial contra o plano de saúde?
Em geral, a intervenção da ANS junto à operadora do plano de saúde costuma surtir efeito contra práticas abusivas, como cobranças indevidas ou restrição a serviços previstos em contrato. Ainda assim, há casos mais difíceis.
Esgotados os recursos que apresentamos aqui, você ainda pode tentar a via judicial. Para tanto, informe-se com um escritório de advocacia.
A equipe Tomasi | Silva é especialista em Direito à Saúde e Direito Securitário. Conte com nossa ajuda para resolver seus problemas relacionados ao plano privado.
No mais, esperamos que o artigo de hoje tenha sido útil. Muito obrigado pela companhia e até a próxima!
