Negativa de procedimento cirúrgico: o que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?

Receber uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia já indicada pelo médico costuma pegar o paciente em um momento de fragilidade – e, muitas vezes, sob urgência. A boa notícia é que boa parte dessas recusas não tem respaldo legal. Entender por que o plano nega, o que a lei realmente permite e como reagir é o primeiro passo para não perder tempo (nem tratamento) por causa de uma negativa indevida.

O que é negativa de procedimento cirúrgico?

A negativa de procedimento cirúrgico acontece quando o plano de saúde se recusa a autorizar, custear ou viabilizar uma cirurgia que foi indicada pelo médico assistente. Ela pode aparecer de formas bem diferentes: uma recusa formal por escrito, um “não” informal no balcão de atendimento ou por telefone, a ausência de resposta dentro do prazo, ou até uma autorização parcial – quando o plano libera a internação, mas nega um material específico necessário para a cirurgia.

A negativa pode ser verbal?

Pode acontecer, mas o paciente nunca deve se contentar com uma resposta verbal. O ideal é sempre solicitar a negativa por escrito, com número de protocolo e justificativa formal e específica. Esse documento é essencial tanto para uma reclamação na ANS quanto para uma eventual ação judicial – sem ele, fica muito mais difícil provar que a recusa existiu e qual foi o motivo alegado.

Plano de saúde pode negar cirurgia?

Depende do caso. Existem situações em que a negativa tem fundamento contratual e legal válido – por exemplo, quando o procedimento realmente não está coberto pelo tipo de plano contratado. Mas, na prática, muitas negativas são consideradas abusivas quando a cirurgia é necessária e há indicação médica fundamentada.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

Alguns exemplos comuns de negativa abusiva:

• A doença está coberta pelo contrato, mas o tratamento cirúrgico específico é negado;
• A negativa se baseia apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem outra justificativa técnica;
• Há demora injustificada na análise ou na resposta da autorização;
• A negativa não traz uma justificativa clara, técnica e específica para o caso do paciente.

“É comum o paciente achar que uma negativa por escrito encerra o assunto, mas boa parte dessas recusas não resiste a uma análise mais detida do contrato e da legislação. O primeiro passo é sempre entender exatamente qual foi o motivo alegado pelo plano — é isso que define o caminho mais rápido para reverter a negativa.”

Fernanda Tomasi, sócia do Tomasi | Silva.

Principais motivos usados pelo plano para negar cirurgia

Identificar se o motivo alegado possui base legal ou se configura uma prática abusiva permite direcionar a estratégia jurídica ou administrativa, aumentando as chances de reversão da decisão e garantindo o acesso ao tratamento necessário.

Conheça as justificativas mais frequentes para negativas de procedimento apresentadas pelas operadoras:

Cirurgia fora do rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a referência central de cobertura obrigatória dos planos regulamentados, mas a discussão sobre “estar ou não no rol” não deve ser tratada de forma simplista. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7265 e confirmou a validade da Lei nº 14.454/2022, que trata da cobertura de procedimentos fora do rol.

Na prática, o rol continua sendo a referência básica, mas o STF fixou critérios que, uma vez comprovados em conjunto, obrigam a cobertura mesmo de procedimentos não listados: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS sobre aquele procedimento, inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro do procedimento ou material na Anvisa. Ou seja: a simples ausência no rol, isoladamente, não é motivo suficiente para negar uma cirurgia necessária.

Situação parecida já foi enfrentada pelo STJ – Superior Tribunal de Justiça – em outros contextos – como no caso de medicamentos considerados “off label”, quando a operadora não conseguiu comprovar o caráter experimental do tratamento negado.

Negativa por carência

O plano de saúde pode, sim, exigir cumprimento de carência em algumas situações contratuais. Mas essa negativa precisa ser analisada com cuidado quando há urgência, emergência ou risco de agravamento do quadro do paciente: a própria Lei 9.656/1998 limita a carência a, no máximo, 24 horas nesses casos. Negar uma cirurgia urgente alegando carência, fora dessa exceção, costuma configurar prática abusiva.

Procedimento considerado experimental

Essa é uma das justificativas mais usadas – e também uma das que mais exige análise técnica cuidadosa. O plano pode alegar caráter experimental do procedimento, mas o paciente tem o direito de questionar a negativa quando existe evidência científica reconhecida, indicação médica fundamentada e respaldo técnico da comunidade médica. Alegar “experimental” sem comprovação concreta não basta para sustentar a recusa.

Cirurgia considerada estética

A negativa por finalidade estética é comum, mas nem toda cirurgia com algum impacto estético é meramente estética. Cirurgias reparadoras – como reconstrução mamária após câncer, remoção de excesso de pele após cirurgia bariátrica com indicação funcional, ou correções pós-acidente – têm finalidade funcional e de saúde, não estética, mesmo que também alterem a aparência. A Lei 9.656/1998, no art. 10, incisos II e IV, exclui da cobertura obrigatória apenas os procedimentos “para fins estéticos” propriamente ditos – o que exige avaliar cada caso concreto, e não presumir.

Negativa de materiais cirúrgicos, órteses e próteses

Uma situação frequente: o plano autoriza a cirurgia, mas nega o material necessário – próteses, órteses ou outros materiais especiais (OPME). Segundo orientação da própria Agência Nacional de Saúde (ANS), nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998 há cobertura obrigatória para próteses, órteses e seus acessórios que precisam de cirurgia para serem colocados ou retirados – os chamados materiais implantáveis. Já materiais que não dependem de cirurgia para colocação ou retirada (como óculos ou coletes ortopédicos) podem, sim, ficar de fora da cobertura obrigatória.

Saiba mais em: Conheça os direitos do consumidor em planos de saúde

Quais leis protegem os pacientes em caso de negativa de cirurgia?

Diversas normas dão respaldo ao paciente que enfrenta uma negativa de cirurgia. As principais são:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) – regula a cobertura mínima obrigatória dos planos e seguros de saúde, incluindo as hipóteses em que a exclusão de cobertura é (ou não) permitida.
• Lei nº 14.454/2022 – alterou a Lei dos Planos de Saúde para tratar da cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estão incluídos no rol da ANS, desde que atendidos critérios técnicos específicos, confirmados pelo STF em 2025.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) – funciona como base complementar de proteção, já que existe relação de consumo entre o paciente e a operadora do plano.
• Normas da ANS – a Agência Nacional de Saúde Suplementar define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as regras de cobertura obrigatória conforme o tipo de plano contratado, além de regular o processo de reclamação administrativa (NIP).

O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?

Diante de uma negativa, alguns passos ajudam a proteger o seu direito e a agilizar a solução:

• Peça a negativa de procedimento por escrito – com protocolo, data e justificativa detalhada da operadora.
• Solicite um relatório médico detalhado – o médico assistente deve descrever a indicação clínica, a urgência do caso e por que aquele procedimento (e não outro) é necessário.
• Reúna documentos do plano e do tratamento – carteirinha, contrato ou manual do beneficiário, pedido médico, exames, laudos, e o protocolo de solicitação junto à operadora.
• Faça reclamação na ANS – pelo portal gov.br/ans, por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Em demandas assistenciais, a operadora costuma ter poucos dias úteis para responder.
• Procure orientação jurídica – principalmente quando há urgência, para avaliar se é o caso de uma ação judicial com pedido de liminar.

Quando procurar um suporte profissional?

Vale buscar orientação jurídica especializada, especialmente quando:

• A cirurgia é urgente ou emergencial;
• O plano negou o procedimento sem justificativa clara ou específica;
• O procedimento foi indicado pelo médico assistente, com respaldo técnico;
• O plano negou os materiais cirúrgicos, próteses ou órteses necessários;
• Há risco real de agravamento do quadro de saúde enquanto a negativa não é resolvida.

Nesses casos, quanto antes a documentação for reunida e analisada, maiores as chances de reverter a negativa de procedimento rapidamente – inclusive por meio de uma liminar, quando a urgência exigir. A equipe do Tomasi | Silva, especialista no Direito do Consumidor em planos de saúde e seguros, pode avaliar o seu caso e indicar o caminho mais ágil para garantir a realização da cirurgia. Entre em contato conosco, atendemos clientes de todo o Brasil.

Perguntas frequentes