A cobertura de home care pelos planos de saúde já foi motivo de muita discussão nos tribunais. É que, para conseguir internação domiciliar paga pelo convênio, diversos pacientes tiveram que acionar a Justiça.
Tem sido assim porque, quando o consumidor submete o pedido à operadora de saúde, normalmente recebe negativa. Afinal, o serviço não consta no contrato.
Porém, decisões recentes vêm mudando esse cenário. Continue conosco para entender melhor.
O que é home care e como funciona
Home care é o serviço de assistência médica domiciliar. Essa modalidade é voltada a pacientes com doenças crônicas, que requerem cuidados diários de profissionais de saúde.
Nos casos mais simples, o atendimento pode ser ambulatorial. Contudo, situações graves demandam uma verdadeira internação domiciliar: além da presença de técnico de enfermagem 24 horas por dia, é montada toda uma estrutura de suporte à vida, com equipamentos como monitor cardíaco e respirador.
A ideia de cuidar do paciente em casa traz muitos benefícios. Primeiro, porque a pessoa pode receber a visita de parentes e amigos sempre que quiser. Sem contar que há menos risco de infecções – algo comum em internações hospitalares de longa duração.
Já para a operadora de saúde, o sistema de home care sai mais barato que as custas de uma internação no hospital. Portanto, é de se esperar que os planos privados concedam essa opção aos seus beneficiários.
O que diz a Lei sobre home care e planos de saúde?
A Justiça já deferiu inúmeras ações exigindo a cobertura do home care pelo plano de saúde. Aqui vão dois exemplos.
Em 2016, a 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) manteve decisão de 1ª instância que obrigava a operadora Cassi Família a arcar com o tratamento domiciliar de um consumidor.
À época, a filha do paciente ajuizou ação. Embora houvesse recomendação médica para o home care, o plano de saúde negava o tratamento, pois não havia cobertura para internação domiciliar prevista no contrato.
O juiz da 3ª Vara Cível de Ceilândia concedeu a liminar pleiteada. A operadora entrou com recurso e, mesmo assim, manteve-se a condenação na segunda instância. De acordo com os desembargadores, “havendo expressa referência à necessidade de um técnico de enfermagem 24h/dia, conforme laudo do médico assistente, imperiosa a obrigação da empresa de saúde no cumprimento da medida pelo sistema home care”.
O custeio do tratamento incluía suporte de enfermagem diário, visita diária de terapeuta ocupacional e, ainda, avaliação semanal de médico e nutricionista.
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Já em 2018, uma decisão importante sobre o assunto foi proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ela exigia que o Bradesco Saúde concedesse cobertura de internação, em regime de home care, a uma beneficiária com doença de Parkinson.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) havia decidido que a internação solicitada pelo médico da consumidora não se enquadrava na definição de internação domiciliar. Seria, isto sim, assistência médica domiciliar, com o amparo de enfermeiros e cuidadores.
Entretanto, a maioria dos ministros do STJ que participaram do julgamento (REsp 1728042/SP) entendeu que não cabe ao Judiciário dizer qual é o tratamento adequado ao paciente, quando há indicação médica expressa para a internação em home care.
Segundo a ministra Nancy Andrighi, a distinção entre internação e assistência é plausível, mas não para o caso que estava sendo julgado.
“Afastar a obrigação do plano de saúde em fornecer a internação domiciliar para beneficiária idosa e enferma implica tornar inútil o plano de saúde contratado na expectativa de ser devidamente atendido do tratamento de sua saúde”, disse ela, apontando que a paciente era contratante do plano havia 34 anos.
A Ministra Nancy também destacou que a necessidade de internação domiciliar foi comprovada por laudo médico. Logo, a operadora de saúde estaria obrigada a arcar com esses custos.
Afinal, quando o plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Resposta curta: o plano de saúde cobrirá home care sempre que houver necessidade comprovada. Mas vale a pena acompanhar os detalhes abaixo para entender essa explicação melhor. Vamos lá?
Em setembro de 2022, foi sancionada a Lei Nº 14.454. Ela obriga as operadoras a pagarem tratamentos que não estejam na lista de referência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O texto pôs fim ao chamado rol taxativo da ANS. Ou seja: de agora em diante, a relação de procedimentos e exames definida pela agência é apenas uma referência básica para as empresas. Não significa que esses serviços serão os únicos cobertos pelo convênio.
Conforme a lei, procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS devem ser autorizados desde que:
- Exista comprovação científica de sua eficácia;
- Haja recomendação de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Falando especificamente da internação domiciliar, essa já é uma prática reconhecida no meio médico. Por isso, seguindo a interpretação da lei, você pode conseguir a cobertura do home care pelo plano privado. Basta apresentar à operadora uma justificativa assinada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente.
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O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Devemos considerar que a legislação ainda é recente. Desse modo, as operadoras podem demorar um tempo para se adaptar à nova realidade – o que não é desculpa para negar atendimento, claro.
Se você não conseguir a internação domiciliar pelo plano de saúde, pode pedir home care judicialmente. Essa foi, inclusive, a via encontrada pelas pessoas nos casos que citamos anteriormente.
A equipe do Tomasi | Silva pode ajudar você. Somos um escritório especializado em Direito Previdenciário e Direito Securitário. Atendemos clientes de todo o Brasil, inclusive em situações que envolvem negativa das operadoras de saúde.
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