Cirurgia refrativa e a cobertura dos planos de saúde

Cirurgia refrativa e a cobertura dos planos de saúde

Quem tem problema de visão pode recorrer à cirurgia refrativa. Essa técnica corrige o grau da pessoa, livrando-a da necessidade de usar óculos.

O melhor é que, em muitos casos, o procedimento tem cobertura total do plano de saúde. Será que você se enquadra nos critérios?

Fique conosco para conferir a resposta. Veja, também, o que fazer quando a operadora se nega a realizar esse serviço.

O que é cirurgia refrativa e para que serve?

Cirurgia refrativa é um procedimento para corrigir problemas de visão como miopia, astigmatismo e hipermetropia. Esses são os chamados vícios de refração.

Basicamente, usa-se laser para remodelar o formato da córnea, o que diminui ou até mesmo elimina os distúrbios da vista. Assim, a pessoa passa a enxergar com mais precisão e nitidez.

A cirurgia é considerada bastante simples. Ela demanda apenas anestesia local (com colírio) e dura poucos minutos. Logo depois da intervenção, o paciente já pode voltar para casa.

E o resultado do procedimento é mais qualidade de vida. Isso porque o indivíduo não depende mais de lentes corretivas para enxergar. Desse modo, pode praticar esportes, mergulhar na piscina ou dançar numa boate lotada sem se preocupar em quebrar os óculos ou perder as lentes de contato.

Quais são os tipos de cirurgia refrativa que existem?

As técnicas cirúrgicas estão em constante evolução. Atualmente, há dois tipos de cirurgia para astigmatismo, miopia e hipermetropia que são considerados os mais comuns no Brasil. Acompanhe:

PRK

Conhecida no meio médico como ceratectomia fotorrefrativa, essa técnica consiste na remoção do epitélio, uma parte superficial da córnea. Logo depois, o laser ocular é aplicado diretamente sobre o local para corrigir o vício de refração.

LASIK

A ceratomileuse local assistida por laser é a técnica mais recomendada para baixos graus de erros refrativos. Ela realiza uma delaminação da córnea para a aplicação do laser. Ou seja: as camadas superficiais são levantadas como uma tampa, sem remoção das células epiteliais.

Resumindo, a diferença entre os métodos de cirurgia refrativa é a maneira de acesso até a córnea. De qualquer modo, o laser utilizado é o mesmo: uma luz ultravioleta capaz de moldar essa estrutura.

Vale lembrar que ambos os procedimentos são seguros e oferecem uma recuperação tranquila. Em geral, o paciente que se submete à LASIK pode retomar suas atividades normais em dois ou três dias. Já quem recorre à PRK deve evitar exposição ao sol e tomar outros cuidados por alguns meses.

Quem pode fazer a cirurgia refrativa?

Em tese, qualquer pessoa que apresente vícios de refração como miopia, astigmatismo e hipermetropia pode se candidatar ao procedimento. Pelo menos é o que defende a Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (ABCCR).

Porém, cada caso deve ser estudado individualmente, já que parâmetros oculares como curvatura, comprimento e grau de refração variam. Portanto, é necessário realizar consulta com oftalmologista para saber se você pode se submeter à cirurgia.

Nos procedimentos que o plano de saúde cobre, o paciente deve ter pelo menos 18 anos de idade e estar há mais de um ano com grau estável. Além disso, precisa preencher um dos critérios abaixo, conforme diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

a) Miopia moderada ou grave (entre 5 e 10 graus), com ou sem astigmatismo associado (até 4 graus);

b) Hipermetropia (até 6 graus), com ou sem astigmatismo associado (até 4 graus).

Importante: se apenas um olho chegar ao grau de distúrbio definido pela ANS, o convênio deve cobrir a cirurgia refrativa de ambos os olhos. É o que determina um parecer técnico de 2018.

Saiba mais: Plano de saúde – conheça os direitos do consumidor

Como saber se o plano cobre a cirurgia refrativa?

Tanto a PRK quanto a LASIK estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa é uma lista estabelecida pela ANS, e atualizada periodicamente, que determina quais são os serviços de cobertura obrigatória nos planos privados.

De acordo com o documento, a cirurgia de correção de miopia ou hipermetropia deve ser oferecida por planos ambulatoriais, hospitalares (com ou sem obstetrícia) e de referência. Sendo assim, se você atende aos critérios mencionados no tópico anterior, tem direito a realizar o procedimento pelo convênio.

Essa regra vale para os “contratos novos”, assinados a partir de 1999. Os pacotes anteriores não estão amparados pela Lei Nº 9.656, que regulamenta a saúde suplementar no Brasil. Nesses casos, vale o que estiver previsto em contrato.

Como conseguir autorização para realizar o procedimento?

A autorização para a cirurgia refrativa obedece às normas do plano de saúde. Por isso, recomendamos que você leia o contrato com a sua operadora para entender quais são as etapas a cumprir.

Normalmente, primeiro é preciso consultar-se com oftalmologista. O médico realiza a medição da refração com cilindro negativo para verificar o grau de astigmatismo, hipermetropia ou miopia do paciente.

Havendo indicação para procedimento cirúrgico, outros exames podem ser solicitados. Ainda, alguns convênios exigem que o consumidor solicite autorização prévia com antecedência para, somente então, agendar a cirurgia eletiva.

Saiba mais: Plano de saúde deve cobrir custos com lentes intraoculares

O que fazer se o plano negar a autorização para a cirurgia?

Reiterando: se você cumpre os critérios para realizar a cirurgia refrativa pelo plano de saúde, a operadora é obrigada a bancar o serviço. Em caso de negativa, há alguns caminhos possíveis:

1. Procure os canais de comunicação oficiais do convênio para resolver o impasse. Você pode tentar o telefone ou o chat no site da empresa.

2. O problema continua? Recorra à ouvidoria do plano de saúde. A ANS disponibiliza uma ferramenta de busca para você encontrar o contato direto.

3. Nada ainda? Então a próxima instância é a própria agência reguladora. Você pode registrar queixa pelo site da ANS ou pelo telefone: 0800.701.9656. O prazo de resposta é de cinco dias úteis.

4. Se, mesmo com todos os recursos, você ainda não conseguir a autorização para a cirurgia refrativa, resta a via judicial. É hora de buscar ajuda de um escritório de advocacia para fazer valer seus direitos.

A equipe Tomasi | Silva está à disposição. Somos especialistas em Direito à Saúde e Direito Securitário, atendendo clientes de todo o Brasil. Se precisar, conte conosco para solucionar as questões envolvendo seu plano privado.

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